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지침: 이 설문지는 귀하의 증상과 특정 활동을 수행하는 능력에 대해 묻습니다. 지난주 귀하의 상태에 따라 모든 질문에 답하십시오. 지난주에 활동을 수행할 기회가 없었다면 가장 정확한 응답이 무엇인지 최대한 추정하십시오. 활동을 수행하는 데 어느 손이나 팔을 사용하든 상관없이 작업을 수행하는 방법에 관계없이 귀하의 능력에 따라 답하십시오. 지난주에 다음 활동을 할 수 있는 능력을 평가해 주세요.
1. 밀폐된 병이나 새로운 병을 엽니다.
2. 쓰세요.
3. 열쇠를 돌리세요.
4. 식사를 준비하세요.
5. 무거운 문을 밀어서 열어보세요.
6. 머리 위 선반에 물건을 올려 놓으세요.
7. 힘든 집안일을 하세요. (예: 벽 닦기, 바닥 닦기)
8. 정원 가꾸기나 마당 작업하기.
9. 침대를 정리하세요.
10. 쇼핑백이나 서류가방을 가지고 다니세요.
11. 무거운 물건(10파운드 이상)을 운반하세요.
12. 머리 위의 전구를 교체하세요.
13. 머리를 감거나 헤어드라이어로 말리세요.
14. 등을 씻으세요.
15. 풀오버 스웨터를 입으세요.
16. 칼을 사용하여 음식을 자르세요.
17. 노력이 거의 필요하지 않은 여가 활동(예: 카드놀이, 뜨개질 등)
18. 팔, 어깨 또는 손에 힘이나 충격을 가하는 레크리에이션 활동 (예: 골프, 망치질, 테니스 등)
19. 팔을 자유롭게 움직일 수 있는 레크리에이션 활동 (예: 프리즈비, 배드민턴 등)
20. 교통수단(한 장소에서 다른 장소로 이동하는 수단)을 관리합니다.
21. 성적 활동
22. 지난주 동안 팔, 어깨 또는 손 문제로 인해 가족, 친구, 이웃 또는 그룹과의 정상적인 사회 활동에 어느 정도 방해를 받았습니까?
23. 지난주에 팔, 어깨 또는 손 문제로 인해 직장이나 기타 일상 활동에 제한을 받았습니까?
24. 팔, 어깨 또는 손의 통증
지난주에 다음 증상의 심각도를 평가해 주세요.
25. 특정 활동을 수행할 때 팔, 어깨 또는 손에 통증이 있습니다.
26. 팔, 어깨 또는 손의 따끔거림(바늘이 찌르는 듯한 느낌)
27. 팔, 어깨 또는 손의 약함
28. 팔, 어깨 또는 손이 뻣뻣함
29. 지난주에 팔, 어깨 또는 손의 통증으로 인해 잠을 자는 데 얼마나 어려움을 겪었습니까?
30. 팔, 어깨, 손의 문제 때문에 능력이 떨어지고 자신감이 떨어지고 덜 유용하다고 느낀다.
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