1. 평소 작업 및 업무 시 통증이 있나요?

2. 운동 및 레저 활동 시 통증이 있나요?

3. 밤에 어깨에 통증이 있습니까(야간통)?

4. 통증이 있을 때 파라세타몰(아세트아미노펜), 디클로페낙, 이부프로펜 등의 진통소염제를 복용하시나요?

5. 통증이 있을 때 코데인, 트라마돌, 모르핀 등 같은 강한 진통제를 복용하고 계신가요?

6. 평균적으로 하루에 약을 몇 알이나 먹나요?

7. 느껴지는 통증의 강도는 어느정도인가요?

8. 옷을 입을 때 어려움이 있나요?

9. 아픈 쪽 어깨 방향으로 누워 자는 것은 어떤가요?

10. 등을 씻거나 속옷을 묶는 게 어렵나요?

11. 대변 후 용변 정리 시 어려움이 있나요?

12. 머리 빗는 게 어렵나요?

13. 높은 선반이나 찬장에 손을 닿는 게 어렵나요?

14. 어깨 위로 4-5kg 정도의 짐을 들어 올리는 것이 어렵습니까?

15. 공을 던지는 게 어렵나요?

16. 통증 때문에 평소 일을 하는 게 어렵나요?

17. 통증 때문에 즐기던 스포츠/레저 활동을 하는 데 어려움이 있나요?